Приложение № 3
к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода) в пограничную зону

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до				20		г.	
			(число, месяц, год)				
О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:
фамилия		имя		

отчество		дата и место рождения		
			(число, месяц,	

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего  
(вид)
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	

			г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)	
О себе сообщаю следующие сведения:
фамилия		имя		

отчество		дата и место рождения		
			(число, месяц,	

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Категория законного представителя   

Место работы (учебы), военной службы (службы)  
(полное наименование предприятия,

учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона  

Место жительства (пребывания)  
(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)
Номер домашнего телефона  

(оборотная сторона)
Документ, удостоверяющий личность  
(вид)
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	

							г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)		
Дополнительная информация, просьбы   

Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

			20		г.