Приложение № 2
к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону  

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до				20		г.	
Цель въезда (прохода) в пограничную зону  

Дата въезда (прохода) в пограничную зону				20		г.	

Транспортное средство 				
	(тип)		(марка)	

(государственный регистрационный знак)		(идентификационный номер (VIN))	
О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:
фамилия		имя		

отчество		дата и место рождения		

(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  
(полное наименование предприятия,

учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона  

Место жительства (пребывания)  
(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)
Номер домашнего телефона  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид)
	№		выдан		
(серия)				(наименование органа,	

					г.	
выдавшего документ, удостоверяющий личность)		(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)		

(оборотная сторона)
Со мной следуют дети, не имеющие паспортов  
(фамилия, имя

и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы   

Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

			20		г.